Aids: Aconselhamento ou acolhimento?

Pedro Santo Rossi

Uma história em dois ou três atos:

Primeiro ato – a entrevista prévia à coleta de sangue para o teste.

Segundo ato – a entrevista para a entrega do resultado do teste, que pode ser positivo ou negativo.

Terceiro ato – atendimento de aconselhamento ou acolhimento tanto para os soropositivos quanto aos soronegativos, função das demandas surgidas nos dois atos anteriores.

Primeiro ato: Um marco

Por mais rotineiro que possa parecer ao técnico que atende o serviço, não se pode deixar de pensar que uma grande batalha já foi vencida, a resistência ao teste por parte de quem chega. Pode ser um marco histórico para o indivíduo a decisão de enfrentamento de uma realidade plausível de qualquer resultado. As pessoas, na sua maioria, chegam emocionalmente alteradas, afoitas como se tivessem tomado uma decisão muito perigosa. Pudéssemos aferir a pulsação na entrada e na saída do atendimento poderíamos comprovar estatisticamente essas observações pessoais.

Embora toda veiculação nacional ou local pela mídia, o que tem funcionado mesmo é o exemplo ou indicação de um colega que passou pelo serviço. O cliente chega à instituição para realização do teste de HIV. Há um questionário a ser preenchido e em seguida é feita uma entrevista. É um momento crucial, tenso, carregado de fatores emocionais e muitas dúvidas.

O questionário com 14 questões serve de parâmetro para o pesquisador conduzir a entrevista, vez que num rápido olhar se pode perceber o nível de instrução, formação, salário, estado civil, conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis e Aids, além das expectativas pessoais quanto às possibilidades do exame de HIV vir a ser positivo ou negativo. Uma pequena parcela da população atendida não tem condição real de ler e entender o questionário e exige do técnico a disponibilidade de um questionamento oral. Alguns se propõem responder sozinhos, mas pela demora no preenchimento e na entrevista se percebe que não entenderam bem a questão, o que invalida a resposta e fornece indícios para a necessidade de uma linguagem mais facilitadora. Outra parcela consegue desincumbir-se rapidamente. De forma geral a maioria se apresenta apreensiva quanto ao “certo ou errado” de suas respostas tal como numa prova escolar.

O profissional está defronte a uma incógnita, não sabe o que vai encontrar pela frente tanto em termos emocionais quanto cognitivos. Via de regra, com raras exceções, há uma expressão de vergonha e ou submissão em função do estigma que marca as relações sexuais. Cabe ao técnico procurar minorar os preconceitos para que o cliente possa se manifestar de forma mais livre e confiante. Quando a expectativa é de resultado positivo, podem ser identificadas algumas manifestações de revolta, injustiça, azar, arrependimento, frustração, ou coisas do gênero. Logicamente quem tem certeza absoluta de um resultado negativo não procura o serviço para fazer o teste. Testa quem tem dúvida por um motivo ou outro.

Nem todos os técnicos envolvidos no processo de atendimento à população têm realmente resolvida sua posição quanto ao assunto em questão – a Aids. Por falta de uma seleção e adequação melhor desses profissionais, há quem tenda a realizar o trabalho pedagógico de prevenção a doenças sexualmente transmissíveis (DST) quando o momento é de acolhimento de uma pessoa com um sério problema. A pessoa é o centro da questão, não a doença ou a possibilidade dela. Não são o caráter técnico, o conhecimento do processo patológico, a etiologia da imunodeficiência, o procedimento médico corretivo, ou coisas tais que estão em questão, mas os dinamismos manifestados pelas pessoas em busca de atendimento. É a pessoa em dúvida, é a pessoa com medo das possibilidades de contaminação.

Em função desse primeiro atendimento alguns resultados ficam a disposição do cliente que não volta para saber. Sabe-se lá o que pode ter acontecido com aquela pessoa.

Intervalo entre dois atos: a demora

Entre a coleta do sangue para o teste e o resultado, há um período muito longo para a pessoa que procurou o serviço. Tem variado entre 20 e 70 dias. Fossem exatos 20 dias ou 70 dias pré definidos, talvez propriciasse melhor clima de espera, seria um dúvida a menos, mas a todas as outras incertezas o cidadão é submetido a mais esta. Explicações técnicas ou burocráticas nunca são plausíveis de melhoria para tal ansiedade da pessoa quanto aos resultados.

Segundo ato: Positivo ou negativo?

É um momento muito especial, não só para o cliente quanto para o técnico. Estão os dois defronte a um segredo: o envelope fechado. Da parte do cliente a dúvida, o medo, a preocupação com a contaminação; por parte do técnico os mesmos dinamismos mas com relação à reação do cliente e ao trabalho que isso vai dar. Alguns serviços de laboratório adotam um procedimento codificado tal como o tipo de dobra diferenciado para os resultados positivos ou negativos, proporcionando ao técnico que vai abrir o formulário, uma antecipação de caráter cognitivo que lhe permite um melhor preparo emocional para condução do clima e do enfrentamento.

A expectativa do cliente pode ser tão inesperada quanto a reação. Ainda não conseguimos estabelecer um padrão que permita predizer qualquer atitude esperada. Note-se que isso pode acontecer com o cliente uma vez na vida, mas para o técnico é repetido muitas vezes por dia. Daí a necessidade de um aporte psicológico também para o técnico, para amenizar o caráter estressante do serviço.

É sabido, ou pelo menos deve ser explicado no primeiro atendimento, que seja o resultado positivo ou negativo, não se deve considerar como definitivo pois se exige pelo menos um segundo teste confirmatório, mas a carga emocional envolvida no evento é muito grande, independentemente ao resultado.

Quando o técnico percebe o código negativo, conduz o preâmbulo do comunicado de forma a reforçar os cuidados com a prevenção, quando se percebe o código positivo a entrevista é direcionada para as facilidades do tratamento, dos controles e a superação dos preconceitos. Isso enquanto preenche um segundo questionário onde são levantadas mais situações de vida onde aumentaria a possibilidade de contaminação. Parecendo apenas mais uma obrigação burocrática, o impresso propicia um direcionamento melhor para a “noticia fatal” como muitos consideram. Na verdade, essa fatalidade é resultado de preconceitos e falta de melhores informações quanto ao andamento e evolução dos tratamentos. Por ser uma moléstia relativamente nova as drogas ainda estão sob avaliação constante enquanto a mídia insiste nas notícias alarmantes como é do seu feitio.

Mas nem todos técnicos da saúde agem com o devido cuidado, houve caso (relatado pelo cliente) de um médico que abriu o resultado e disse: Você está com Aids, procure o infectologista. Segundo o cliente: Isso sem nem olhar para minha cara!

Terceiro ato: A Aids

A contaminação pelo vírus HIV tende a provocar uma diminuição na capacidade de defesa do organismo humano, tanto pelo aumento da carga viral quando pela diminuição dos linfócitos CD4. Com a capacidade imunológica diminuída o organismo sofre com o aparecimento das infecções oportunistas, tais como tuberculose, pneumonia, diarréia, candidíase (sapinho), entre outras, até a debilidade no funcionamento de alguns órgãos.

Não há cura para essa contaminação, mas o controle da replicação do vírus e a recuperação da quantidade dos linfócitos via administração do “coquetel” de anti-retrovirais, mais de 20 remédios que foram desenvolvidos nos últimos anos, que têm modificado as expectativas e da qualidade de vida dos portadores do vírus. Se bem que nos nossos casos, a mortalidade está mais ligada à indisponibilidade de comida mesmo (arroz, feijão, farinha, etc.), a burocracia governamental libera todos os remédios necessários (anti-retrovirais) em coquetéis que chegam a custar mil reais por mês por paciente, mas não libera uma cesta básica de 27 reais para acompanhar a administração do remédio. Por vezes aparece algum “desaparecido” quem deixou de vir à consulta e buscar a quantidade necessária de remédios “porque não tinha dinheiro para a condução”.

Cabe lembrar que não há cura também para o Diabetes, a Pressão Alta e a Obesidade, entre outros, e que para tais patologias só cabe o controle, tais como restrição de algumas ingestas e modificação de alguns procedimentos de vida. Nesses casos mais comuns, é consenso geral a necessidade de um acompanhamento psicológico no desenvolvimento de atitudes de enfrentamento e procedimentos anti-depressivos, pois a depressão prejudica o correto funcionamento orgânico complicando o metabolismo geral que acaba promovendo manifestações dos sintomas específicos a partir daquelas doenças. Tal comparação não é simplificar o drama da Aids, não é minimizar sua importância, mas fornecer parâmetros normais de comparação tal sua incidência no meio populacional comum. Na Aids, além das complicações orgânicas, temos o fator “pecado original” em função da contaminação através de relações sexuais ou uso de drogas injetáveis. Tem ainda o estigma da mortalidade que ninguém que amedronta realmente, embora a sobrevida tenha aumentado consideravelmente a partir do diagnóstico precoce e os cuidados necessários.

Viver com o vírus não é fácil, como não fácil viver com qualquer doença quando está em jogo o transcurso da vida. O que complica a vida do portador do vírus HIV é o preconceito da sociedade, da família e até dos próprios profissionais de saúde. Um paciente relatou que o pai nunca mais falou com ele depois que soube do resultado, outro a mãe não anda mais no carro dele. Uma viúva, soronegativo, nunca mais foi visitada pelos parentes depois que o marido morreu com Aids, a filha do casal também foi discriminada. Um técnico em endoscopia não quis fazer seu trabalho num soropositivo “por falta de segurança”, por falta de equipamentos especiais, enquanto trabalhava normalmente com quaisquer outros que não sabia se teriam HIV, tuberculose, epatitite ou qualquer outra possibilidade de infecção. Uma enfermeira de um posto de saúde relatou seu pavor em atender quem quer que pudesse estar contaminado com “Aids”: Os médicos nem querem saber, empurram para a gente!

Mesmo entre os funcionários do hospital há quem “de a volta” para não passar em frente ao COAS (ainda não mudou para CTA), fato este que chega a interferir na distribuição gratuita de preservativos, por “falta de coragem” de recorrer ao serviço.

Isso me lembra um fato ocorrido numa região de Alagoas onde a vigilância sanitária forneceu “casinhas” pré-fabricadas sobre fossas para diminuir certas enfermidades endêmicas na região. Em visitas posteriores, os técnicos constaram que as pessoas continuavam a usar “o matinho”, pois tinham vergonha de entrar na “casinha”.

Tenho sérias dúvidas quanto ao benefício da confidencialidade que envolve os procedimentos da instituição quanto aos contaminados, se isso não aumenta demais os fantasmas que rondam o desconhecido. Acredito que mais benefícios poderiam ser conseguidos mediante divulgação honesta, sem ameaças e sem preconceitos. Herdeira dos preconceitos que envolvem atividades ligadas ao sexo, foi anunciada como o próprio castigo do pecado original, o sinal dos tempos, tanto a partir de algumas religiões quanto da própria mídia. Chico Anízio tinha um personagem de falava da “maldita” e a imprensa em geral informa muito mal.

Não é uma situação que se resolva com procedimentos médicos somente. Em função da falha educacional na orientação e prevenção, e da ineficiência das campanhas informativas, se exigem profissionais de acolhimento para minorar os incidentes de relacionamento, a recuperação da auto-estima, os projetos de vida e um aporte cuidadoso quanto ao assunto da morte.

Aconselhar ou acolher?

Vemos que o aconselhamento, neste serviço, não deve ser entendido somente no sentido de oferecer ou proporcionar conselhos, atividade pedagógica voltada para a educação e prevenção, mas na sua acepção técnica que denota mais características de acolhimento.

Aconselhamento é o termo técnico utilizado pela instituição por recomendação do Ministério da Saúde. Não é atribuição exclusiva do psicólogo, vez que também enfermeiros, farmacêuticos e assistentes sociais estão envolvidos no mesmo trabalho.

Na verdade é muito mais um trabalho de acolhimento e informação que aconselhamento, vez que o cliente do serviço procura a instituição para fazer o teste de HIV, não em caráter preventivo, mas carregado de medo devido às possibilidades ocorridas em relações sexuais sem devidas precauções.

Aconselhamento seria o termo mais correto nas atividades preventivas, de caráter pedagógico, em orientações epidemiológicas e educação sexual. Não há o que aconselhar no momento de angústia, mas acolher. Mesmo nas entrevistas de entrega de resultado, seja ele positivo ou negativo, onde de um lado se orienta o tratamento e de outro a prevenção, não podemos chamar de aconselhamento as orientações daqueles momentos. Entendemos que conselho se efetue quando há procura de informação em situações dramáticas (na acepção grega) onde é necessária uma tomada de decisão por parte do cliente, nas situações de enfrentamento do exame do vírus de HIV, a situação tende mais para a tragédia, onde não há mais o que fazer, a não ser a aceitação do diagnóstico. No momento seguinte, onde se espera que sejam tomadas decisões (aí o drama), é que se pode falar em aconselhamento técnico.

No entanto, no decorrer das adaptações e traduções de conceitos educacionais e clínicos importados, o termo aconselhamento vem sendo usado e aceito com características de acolhimento.

Em nossas pesquisas, nas literaturas especificas do Ministério e nos outros serviços de prevenção e tratamento da Aids, pouco ou quase nada encontramos no enfoque específico da psicologia. O que não é artigo técnico de medicina, farmácia, enfermagem ou assistência social, acaba por se revestir muito da visão política, onde é difícil separar os interesses econômicos do governo em não gastar, ou interesses econômicos dos laboratórios em faturar. Honestamente não podemos dizer que algum artigo tivesse levado em conta a pessoa como centro das preocupações. Isso não é diferente da maioria das literaturas específicas no campo da saúde. É a doença o enfoque principal, quando não se privilegia o tratamento e as drogas, mas nunca a pessoa, pelo menos a pessoa enquanto constructo psicológico. Mesmo quando o técnico pergunta: Como está você? Não se espera mais do que um relato do andamento da doença ou do tratamento.

Para não ser injusto, cabe reproduzir o verbete do “ABC da Aids”, copiado num site visitado que agora não consegui mais localizar para fazer o devido crédito. Mas não posso deixar de citar:

Aconselhamento: Processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação.

No manual do serviço, podemos destacar:

…

As ações de aconselhamento realizadas no âmbito dos CTA constituem a possibilidade de transformar o cidadão em sujeito da sua própria saúde e da sua doença. Permite que ele passe a integrar, na sua experiência pessoal, as informações sobre aids e prevenção, e que encontre alternativas pessoais e coletivas para o enfrentamento das questões propostas pela epidemia.

Transcendendo o âmbito da testagem, o aconselhamento tem se mostrado como ferramenta útil nos vários locais onde atuam, ou podem atuar os profissionais de saúde. É pela via do aconselhamento que se garante, no trabalho dos profissionais que se deparam com as questões trazidas pela aids, a manutenção de ações educativas em saúde, pautadas em prerrogativas éticas que reforçam e estimulam a adoção de medidas de prevenção das DST e da aids; e que orientam os ndivíduos no caminho da cidadania e da plena utilização dos seus direitos.

…

No ano de 1997, a Coordenação Nacional rebatizou a experiência, até então denominada por “Centros de Orientação e Apoio Sorológico” (COAS). Essa alteração deu-se em função da dificuldade de compreensão implícita nesta expressão, além do fato de ela conter um erro semântico (apoio sorológico). Modificação menos terminológica, trata-se de uma reflexão sobre os princípios que nortearam a implantação e a consolidação dos centros de testagem anti-HIV, o que resultou, principalmente, em novas propostas para o trabalho dos agora denominados “Centros de Testagem e Aconselhamento” (CTA), como veremos neste Manual. Da mesma forma, a reformulação de princípios e diretrizes buscou solucionar os impasses criados pela associação entre as práticas da testagem e do aconselhamento, relatados anteriormente.

Conclusão

Não sei exatamente o conceito próprio do termo inglês counseling e o que ele realmente representa numa atividade terapêutica naquela língua, mas a adaptação direta para aconselhamento em português me faz duvidar da propriedade desse uso. Em português o termo aconselhar: dar conselho, implica uma diretividade tão contrária ao propósito rogeriano quanto imprópria para o momento do cliente do serviço chamado CTA – Centro de Testagem e Aconselhamento.

Pode parecer inócua essa discussão em nosso meio, a ACP, mas em função dessa atividade (CTA) em âmbito nacional estar atribuída a diversos outros profissionais não psicólogo, e mesmo psicólogo não rogeriano, creio necessário apontar essa situação para devidos cuidados e melhores estudos.

Recomendação final – A pessoa como centro

A partir das teorias de Rogers podemos buscar um enfoque centrado na pessoa, ao invés de privilegiar a epidemiologia ou o procedimento.

Congruência: É necessário que se formem profissionais capazes de autenticidade e sinceridade, em atitudes congruentes. Sem escoramento nos procedimentos técnicos, rompendo as barreiras profissionais para possibilitar uma comunicação eficiente e apropriada. Tal atitude deve proporcionar maior conforto e segurança ao cliente que poderá expor com maior tranqüilidade os seus receios, seus medos, suas preocupações. Proporcionando um clima favorável para transformar o sentimento conflituoso em uma vivência de aprendizagem.

Aceitação incondicional: Não cabe a qualquer cidadão o direito de julgar procedimentos humanos na visão maniqueista de certo ou errado, positivo ou negativo, bom ou mau, muito menos ao profissional de saúde e deve seu emprego às funções do acolhimento e conforto. Se é infeliz a “dona-de-casa” que foi contaminada pelo marido, também o é a prostituta que transou o com o mesmo transmissor. Não cabe julgar procedimentos, mormente naquele momento de atendimento, mas acolher a pessoas que precisa dos serviços.

Empatia: Evitando sucumbir-se ao “calo profissional” que leva à insensibilidade diante aos fatos corriqueiros do serviço, cabe ao profissional envolver-se na história pessoal do cidadão que ali está e procurar entender o que ele está sentindo naquele momento. Ouvindo cada história como se fosse única, valorizando a pessoa e o processo que está vivenciando, torna a relação mais afetiva e a comunicação mais efetiva, podendo penetrar no mundo interno do cliente e entender o que está ocorrendo.

Este tipo de escuta ativa e sensível é muito raro, como já dizia o próprio Rogers que complementa: Quando as pessoas são ouvidas de modo empático, isto lhes possibilita ouvir mais claramente o fluxo de suas experiências internas.

Verbetes:

Acolher: Dar acolhida a; receber. Atender, receber. Dar crédito a, dar ouvidos a. Admitir, aceitar, receber. Tomar em consideração; atender.

Aconselhamento. 1. Ato ou efeito de aconselhar(-se). 2. Educ. Etapa do processo de orientação educativa em que o orientador auxilia o orientado nas decisões que deve tomar com referência à escolha de cursos, de profissão, etc. 3. Psicol. Forma de assistência psicológica destinada à solução de leves desajustamentos de conduta.

Aconselhamento clínico: Aconselhamento baseado em amplo e completo diagnóstico do caso, no estudo de várias soluções ou caminhos apresentados ao orientado, e com ele francamente discutidos; aconselhamento diretivo.

Aconselhamento não diretivo: Aconselhamento que permite ao orientado expressar livremente seus anseios, preocupações, tensões emocionais, e bem assim os seus planos positivos de escolha, limitando-se o orientador educacional a fazer que o aluno adote a solução que melhor lhe pareça, e o orientador psicológico a valorizar a personalidade do paciente.

AIDS Sigla original da expressão em inglês Acquired Immune Deficiency Syndrome. Identifica um processo viral que ataca o sistema imunológico humano e destrói as células que defendem o organismo contra infecções. Quando isso ocorre, a pessoa fica vulnerável a uma grande variedade de doenças graves, como pneumonia, tuberculose, meningite, sarcoma de Kaposi e outros tipos de câncer. São estas infecções oportunistas que podem levar o doente de aids à morte. O vírus que causa a aids, o HIV (Human Immuno Deficiency Virus), já foi isolado em diferentes concentrações de materiais ou líquidos orgânicos: no sangue, no esperma, nas secreções vaginais, na saliva, na urina e no leite materno. Porém, ainda não se comprovou qualquer caso de infecção por meio de saliva ou urina. Comprovadamente, pode se dar por meio de transfusões sangüíneas, pelo uso compartilhado de seringas e/ou agulhas e nas relações sexuais.

A mãe portadora do vírus ou doente de aids também pode transmitir o HIV a seu filho durante a gravidez, no parto ou pelo aleitamento materno.

Alguns medicamentos vêm sendo usados com relativo sucesso no combate à aids. A cura da doença, no entanto, ainda não foi descoberta e uma vacina que a previna também é uma possibilidade distante. No Brasil, os primeiros casos de aids foram notificados em 1980, tendo sido registrados cerca de 120 mil casos até novembro de 1997. Em francês, português e espanhol, a sigla correspondente é SIDA. No Brasil, o mais comum é o termo aids.

HIV – (Human Immuno Deficiency Virus) Vírus da imunodeficiência humana.

Dinamismo: resultado dos conflitos psicológicos por incapacidade de síntese das pressões cognitivas e/ou emocionais do indivíduo perante um quadro específico.

Bibliografia:

Aurélio – Dicionário (em CD)

Rogers, Carl R. Um jeito de ser . São Paulo: EPU, 1983

Ministério da Saúde – Secretaria de Políticas de Saúde – Coordenação Nacional de DST e Aids. Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) – Manual – Brasília – 1999

Gobbi S L, Missel S T, Holanda A F. Abordagem Centrada na Pessoa – Vocabulário e noções básicas Tubarão:UNISUL, 1998

Texto apresentado no II Encontro Sudeste da ACP. Natividade da Serra (14 a 18/06/00)