Sonia Regina Loureiro
Professora Doutora — Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP—USP
Inicialmente, pretendo destacar algumas questões relativas ao contexto ambulatorial de atendimento em Saúde Mental, levantando alguns tópicos sobre o atendimento em grupo a pacientes psiquiátricos.
Em seguida, vou descrever a experiência desenvolvida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto — USP (HC—FMRP-USP) de atendimento em grupo a pacientes psiquiátricos, em seguimento medicamentoso crônico, pontuando os aspectos terapêuticos e de ensino.
É neste contexto, que se insere a vinculação deste trabalho com a Abordagem Centrada Na Pessoa (ACP), pois, o seus pressupostos tem norteado a minha atividade de supervisão terapêutica dos grupos, e se colocado como foco na experiência de ensino dos psicólogos em formação, responsáveis pela facilitação dos grupos.
O atendimento ambulatorial nos serviços de Saúde Mental, de uma forma geral oferecem como modalidades de atendimento as terapêuticas medicamentosas, as psicoterapias individuais e as terapias grupais.
O atendimento institucional ambulatorial, era geral, prioriza a terapêutica medicamentosa, o que inclusive, parece ir de encontro às expectativas de grande parte da clientela que identifica uma consulta bem feita com a prescrição de medicamentos.
Esta expectativa traduz diferenças nítidas de classes sociais, que interferem não só na percepção dos limites entre o normal e o patológico, como também na decisão de quando buscar trata mento e na idéia de como este pode atingir seu objetivo.
Enquanto, para as camadas mais privilegiadas da população o tratamento em Saúde Mental é percebido como algo mais voltado para a reflexão dos problemas, que vão sendo elucidados pela palavra e pela interação, para as classes menos privilegiadas, que em geral constituem a demanda institucional, o tratamento parece ser compreendido fundamentalmente como um esforço para voltar a trabalhar, cuidar bem dos filhos, e da casa, através de instrumentos, os remédios, que agindo sobre o corpo doente podem sanar as raízes do mal.
O destaque dado a representação e o significado de doença e tratamento nos traz alguma luz para compreender alguns resultados críticos com relação a proposta de atendimento ambulatorial tanto individual como grupal em Saúde Mental.
Dados de pesquisas desenvolvidas em vários países, inclusive no Brasil, apontam que as propostas de atendimento psicoterápico em ambulatórios de Saúde Mental tem sido pouco eficientes, redundando em altos índices de abandono, de reinternação e cronificação.
A proposição do atendimento em grupo nos Ambulatórios, sob este ponto de vista também merece atenção. Razões ligadas a economia de tempo, a exigência de produtividade dos ambulatórios, a necessidade de diminuir as filas de espera não são por si justificativas para essa modalidade de atendimento. Sem dúvida, o fato de existir uma grande demanda nos serviços ambulatoriais precisa ser considerado, mas não dispensa a análise e a avaliação da adequação da indicação quanto a esta modalidade de atendimento.
Destacar estes aspectos tem por finalidade chamar a atenção do profissional de Saúde Mental sobre a sua atitude frente ao trabalho clínico. Diante de tantas implicações, é necessário que o profissional perceba e paute as suas proposições de atendimento como possibilidades a serem experimentadas e modificadas pela realidade. Assim, a sua prática não é algo acabado, pronto, para a qual a adoção de uma determinada abordagem ou linha de trabalho por si só deva responder às necessidades das pessoas que buscam atendimento. O registro sistemático e a análise da experiências de atendimento pode favorecer uma aproximação e uma melhor compreensão das situações, de forma a facilitar a procura de respostas ao desafio humano de crescimento, mesmo que em condições adversas, como no caso das pessoas com longa história de psicose.
É neste contexto, das tentativas, que se insere a experiência de atendimento que vou relatar, com a qual muito tenho aprendido.
O atendimento em grupo de pacientes psiquiátricos, objeto deste relato, vem sendo desenvolvido há mais de dez (10) anos, como parte das atividades assistenciais do Serviço de Seguimento Medicamentoso do Ambulatório de Clínica Psiquiátrica do HC-FMRP—USP. Estes grupos tem como facilitadores psicólogos estagiários, como atividade regular do Curso de Aprimoramento em Psicologia Clínica, sob a minha supervisão.
O referencial através do qual os psicólogos são orientados para a realização dessa atividade é o da ACP, enfatizando a participação no grupo como facilitador e a compreensão da pessoa enquanto autora da sua própria história.
O encaminhamento dos pacientes para o atendimento em grupo é feito pelos residentes de Psiquiatria em estágio no Ambulatório, sendo o mesmo discutido com o responsável pelo Serviço e com os psicólogos. A inclusão dos pacientes é feita após entrevistas com os mesmos e com seus familiares, nas quais discute-se a proposta do grupo e o interesse em participar dela, já que a participação é voluntária.
Tem se como critério de encaminhamento pacientes com condições mínimas de participação, com dificuldades de comunicação e interação social, que supõe-se que possam se beneficiar de uma abordagem terapêutica voltada para a ressocialização. No geral, os pacientes tratados por este serviço foram clinicamente diagnosticados como psicóticos, sendo prescrito para eles, do ponto de vista médico, um acompanhamento medicamentoso com psicofármacos, por longo tempo.
Quanto a caracterização dos grupos, pode-se destacar os seguintes aspectos: a) são grupos abertos, contando com 8 a 10 participantes de ambos os sexos, adultos (20 a 60 anos), com escolaridade variável (primário incompleto a universitário), todos têm história psiquiátrica prévia, sem remissão dos sintomas; b) as sessões são realizadas semanalmente, com uma hora de duração; c) imediatamente após a realização de cada grupo, os psicólogos fazem um registro escrito, destacando os temas principais tratados no grupo e uma breve observação sobre cada participante.
Os pacientes que participam do grupo, em geral tem o diagnóstico clínico de esquizofrenia, se encontram inativos, ou realizam atividades profissionais eventuais, moram com os familiares, já receberam anteriormente várias modalidades de atendimento psiquiátrico, envolvendo psicoterapia, semi-hospitalização e internação integral, tendo a recomendação de um seguimento medicamentoso, em função da persistência das dificuldades.
Neste sentido, em geral estes pacientes são nomeados e considerados crônicos, o que de certo modo reflete a falta de expectativa de que respondam a qualquer ajuda, ou mesmo, que tenha algo ainda que se possa fazer com eles, enquanto pessoa.
A sintomatologia persistente, a apatia e as perdas na funcionalidade dessas pessoas refletem o fracasso das abordagens de tratamento e os limites decorrentes do quadro clínico, fazendo com que se deposite na medicação a expectativa de que haja pelo menos a conservação deste estado, já que se conta pouco, com a possibilidade de uma melhora mais extensa. Assim, a proposição do seguimento medicamentoso de longa duração de certa forma crônico, se estende ao paciente, considerando-o também crônico, perdendo-se de vista a expectativa, ainda que tênue, de que como pessoa ele possa vir a experimentar outras possibilidades de vida.
De forma mais ou menos implícita essa expectativa de cronicidade é partilhada tanto pelos pacientes como pelos psicólogos, e o desafio que se coloca no grupo é a busca da saúde enquanto outras alternativas de vida, como uma descoberta a ser atualizada, que possa através do encontro e do relacionamento quebrar esta verdade estabelecida pela longa história de surtos e recidivas que o tratamento não conseguiu evitar.
O referencial da ACP tem se mostrado um recurso útil para este trabalho, exatamente pelas peculiaridades envolvidas neste desafio, na medida em que, o não saber partilhado pelos participantes permite a configuração de uma necessidade mútua e real na busca de alternativas possíveis.
Esse é o ponto central da aprendizagem comum dos participantes, na medida em que, de certo modo, o encaminhamento para este Ambulatório de Seguimento Medicamentoso Crônico testemunha um esgotar de outros recursos terapêuticos pois, o Serviço de Psiquiatria conta com uma Enfermaria no Hospital Geral, um Hospital Dia, e um Ambulatório de Psicoterapia, e na totalidade dos casos os pacientes já foram tratados em uma ou mais destas modalidades.
Também os diabéticos e hipertensos entre outros, muitas vezes têm essa recomendação de um seguimento crônico, contudo, quando se trata de doença mental o significado disto parece ser mais complexo.
Quando se trata de doença mental, essa condição parece trazer consigo a perda da confiança em si e a expectativa de que a única coisa previsível é a permanência dos sintomas como uma forma limitada de viver.
Isso se faz presente no grupo, especialmente quando muitos pacientes novos chegam a ele, ou após as férias quando eles recomeçam, e os temas predominantes são ligados a sintomatologia e o efeito da medicação.
Nesses momentos, a busca de saúde parece uma tarefa impossível, e muitas vezes os psicólogos partilham também dessa crença. Aqui, se coloca a situação emergencial que une estes participantes: “como continuar vivendo com tantos limites?”;e, “como ajudar às estas pessoas que, de certo modo, por terem aceitado vir a este grupo ainda esperam receber alguma ajuda”?
Assim, se configura a situação de fato, de busca de alternativa e de saúde, que é vivida como um desafio pelos participantes o que se estende sem dúvida até a supervisão.
Tem nos chamado a atenção o esforço dos participantes em ir além destas dificuldades, em buscar formas alternativas de conviver com os sintomas de identificá-los e encará-los como condição de realidade, de forma a deixar emergir outras possibilidades.
A tarefa grupal, de busca de saúde começa a se configurar a partir destes passos, e os grupos abertos nos parecem favorecer este processo. Vale destacar que tem sido poucas as sessões em que o grupos se detiveram exclusivamente em queixas e sintomas, refletindo assim o esforço em se ater à tarefa de busca de saúde, a receptividade a ela e a possibilidade de responder ao proposto. Neste sentido, o estímulo dos pares parece favorecer o desenvolvimento das partes sadias, a consciência de si e do próprio processo diminuindo a alienação.
No decorrer dos grupos as temáticas tratadas gradativamente caminham para a necessidade de delimitar as próprias expectativas e limites, em função da longa história de doença.
Questões relativas ao estigma da doença mental frequentemente são temas tratados acompanhados das reações de apatia, acomodação e revolta. Outras vezes, estas questões evidenciam o paradoxo expresso pela necessidade de livrar-se do estigma, de identificar-se com as suas possibilidades sadias, se contrapondo a necessidade de “passar por doente”, de enfatizar os sintomas para garantir o recebimento dos benefícios da previdência, e assim garantir a sobrevivência imediata. De um modo geral, os temas mais comumente tratados se relacionam às dificuldades frente aos relacionamentos e ao trabalho, envolvendo questões relativas aos vínculos afetivos, as perdas e ao reconhecimento das próprias necessidades afetivas. Quanto ao trabalho, as questões envolvem a busca de outras atividades profissionais e as dificuldades de adaptação frente a emergência dos sintomas. Nesta temática relacionamentos/trabalho torna-se evidente o esforço dos participantes em rever e configurar para si um projeto de vida, de forma a arriscar—se de novo, a explicitar para si as próprias expectativas, o que lhes coloca a exigência de mudança. Assim, a aceitação experimentada ao compartilhar no grupo a ansiedade e o temor frente a busca de saúde e a re tomada dos vínculos afetivos e de trabalho, os participantes podem reiniciar sua reaprendizagem, se aproximando de suas necessidades, se percebendo como pessoas buscando vencer a resistência à mudança, modificando o seu modo de agir na realidade.
Esta experiência tem sido sistematicamente registrada e is to tem nos permitido observar alguns pontos interessantes, os quais serão destacados.
Com relação ao número de pacientes que introduzem assuntos que emergem como tema nos grupos, temos observado um aumento gradativo ao longo do processo dos grupos, caracterizando uma diluição da centralização da iniciativa inicialmente depositada em alguns membros. Temos observado que inicialmente os participantes tendem a expressar uma necessidade marcada de diferenciar-se do facilitador, colocando-o como pessoa saudável, que tudo pode, estabelecendo assim uma cisão doente/saudável, ressaltando as diferenças, o que no decorrer do processo, até pelo não saber real do psicólogo, dá espaço a uma maior proximidade, possibilitando que a tarefa de busca de saúde seja comum.
Temos observado que a maioria dos pacientes participam ativamente dos grupos, sendo que um pequeno número só participa quando solicitado. Isto aponta para o envolvimento dos participantes, sugerindo que o grupo não se sustenta á custa de alguns poucos participantes, que poderiam ser identificados como os mais saudáveis.
Analisando os elementos dessa participação podemos identificá-la com a troca de experiência, envolvendo o ouvir, o receber e o dar opiniões, implicando em permeabilidade e envolvimento.
Nessa forma de funcionamento, pode-se reconhecer o processo do grupo como algo que se atualiza, na medida em que os seus membros estão genuinamente envolvidos, de forma semelhante a ou trás tantas proposições de grupos na ACP. Assim, a longa história de psicose dos participantes, parece não lhes ter retirado a possibilidade de conviver e de buscar soluções criativas, ainda que restritas aos limites reais impostos pelas dificuldades advindas da doença.
Sob essa perspectiva, muitos pacientes tem tido alta dos grupos, e se mantido em condições de vida mais saudáveis. Alguns continuam tomando psicofármacos, mas relatam ter aprendido a conviver melhor com os seus limites e perdas, sendo capazes de aproveitarem os recursos, e investir neles como forma de viver. As altas são trabalhadas no próprio grupo, sendo surpreendente a maneira cuidadosa como os pares avaliam as melhoras favorecendo a aceitação dos limites e a consideração realística das possibilidades.
Ao comentar estes pontos positivos desta experiência, não quero excluir as muitas dificuldades envolvidas no estar em conta to com pessoas, com longa história de psicose, em uma situação de grupo ambulatorial, onde as demandas da realidade se impõem como limites estreitos, que nos exigem sensibilidade para perceber e pa ra agir quase de imediato.
Na tentativa de explicitar as suas possibilidades e limites necessariamente o grupo no seu processo se coloca em contato com o caos, com a confusão, com condições de vida sub-humana, o que nos confronta como profissionais, e também a nível pessoal com as nossas ideologias sobre o humano e sobre a Saúde Mental. Situações como perdas, reinternações, tentativas de suicídio, dificuldades reais de sobrevivência se fazem presentes de forma muito extremadas. Lidar com estas situações explícita no grupo o fracasso das respostas estabelecidas e aponta para a necessidade mútua de aprendizagem, não só dos pacientes, mas também dos terapeutas. Essa aprendizagem toca em limites arraigados, de um lado os pacientes com a sua longa história de cronicidade, marcada pelo não se envolver com as alternativas e de outro, os profissionais com a dificuldade de aceitar a estreiteza das alternativas possíveis como um passo a ser acolhido, para que outros possam ser tentados, O aprender com estes limites constitui-se em um desafio comum com o qual temos aprendido a cada grupo.
Concluindo, esta experiência tem sido sentida e avaliada como positiva, ao longo destes anos, tanto do ponto de vista terapêutico como do ensino.
Do ponto de vista terapêutico, ao longo destes anos temos participado de mudanças concretas em alguns participantes, expressas pela busca de reintegração na vida diária, através do exerci cio de atividades profissionais e da reformulação dos papéis familiares, obviamente dentro dos limites pessoais e das alternativas sociais e econômicas da nossa realidade. Para a grande maioria dos participantes temos testemunhado uma maior aproximação com a realidade, um rompimento com a apatia, e o reestabelecimento de algum nível de ação no sentido de enfrentar os próprios limites.
Do ponto de vista do ensino muito temos aprendido com esta experiência, a cada ano temos o testemunho dos psicólogos da mudança na sua percepção da psicose e da pessoa psicótica no sentido de envolver-se com a busca de alternativas terapêuticas como uma possibilidade a ser explicitada na interação e no contato pessoa/grupo. Como supervisora, a cada ano temos exercitado a nossa crença na possibilidade humana de aprender com a experiência e de se refazer com ela. Como participante, sinto-me testemunha desse processo.
Neste sentido, a vinculação desta experiência com a ACP está sendo continuamente atualizada. Talvez, seja este o resultado mais significativo da nossa experiência com estes grupos, pois, a cada encontro, na busca comum por alternativas, exercitamos a nossa aproximação possível com o humano.
Apresentado na V Jornada de Psicologia Humanista: ACP — Mesa Redonda, 06/05/95.
