O diálogo terapêutico centrado na pessoa com esquizofrênicos em surto: uma vivência em instituição psiquiátrica

Railda Fernandes
Minervina M Neves
Cláudia Coutinho Soares

1. INTRODUÇÃO

A motivação para este trabalho surgiu a partir da necessidade de estudarmos a aplicação da Psicoterapia Centrada na Pessoa, com clientes em surto esquizofrênico hospitalizados.

Inicialmente, verificamos que o tratamento dado a essas pessoas é conseqüência de um método tradicionalista, em que os psicofármacos e a internação hospitalar são, em geral, as únicas possibilidades de ajuda. Ficando visível a não credibilidade da Psicoterapia no momento do surto, o nosso grupo de pesquisa, discordando desta visão e lançando mão do método fenomelógico, o qual nos possibilita considerar “os sintomas psicóticos … como uma linguagem, como forma de expressão de si no mundo”, (Moreira, 1987) motivou-se a considerar o discurso alucinatório como uma possibilidade de comunicação utilizada pela pessoa, para sua sobrevivência e manutenção (De Nicola, 1985).

A pesquisa nos possibilitou contactar com estas pessoas e a sua patologia ao tempo em que pudemos aplicar os pressupostos teórico-práticos da Psicoterapia Centra da na Pessoa, de maneira a verificar a sua aplicabilidade nesta situação especifica.

Considerando-se que o tema e exaustivo e que a pesquisa está em andamento, selecionamos a intervenção como ponto de partida para a presente discussão e apresentaremos, tambrïi, um cao cnco, como ilustrativo de nossa vivência.

A pesquisa teve inicio em agosto de 1993. O grupo de pesquisa constituído por três psicólogas psicoterapêuticas, com formação na Abordagem Centrada na Pessoa, e conta com o apoio de uma orientadora e de uma supervisora.

Devido a clientela selecionada para a pesquisa raramente recorrer terapia realizada em consultório, fato que dificultaria enormemente a realização da pesquisa decidimos solicitar um espaço junto a uma Instituição Psiquiátrica, a qual nos pudesse encaminhar pessoas previamente diagnosticadas.

Conseguimos a aceitação para desenvolver a pesquisa numa instituição, com algumas restrições ao projeto inicial como, por exemplo, o atendimento ao cliente sem a ação de medicamentos. De acordo com a instituição, o número de clientes esquizofrênicos no Compartimento da Borborema era de 1% da população (dados fornecidos extra-oficialmente) o que, de inicio, nos trouxe certo estímulo, pois achávamos que teríamos uma vasta clientela, mas, misteriosamente, em um ano de pesquisa conseguimos apenas seis clientes para três pesquisadoras.

2. METODOLOGIA

Fazer pesquisa em Psicoterapia implica, em geral, em algumas dificuldades especialmente quando se utilizam métodos de investigação no tradicionais. A nossa proposta fundamenta-se, por um lado, nos princípios da ACP, que considerada o modelo que mais se identifica e se aproxima da Psicologia, enquanto ciência do comportamento humano e, por outro lado, utiliza-se dos referenciais metodológicos da fenomenologia, para colocar em prática as atividades de investigação. Vale lembrar que neste método não há ênfase para os aspectos quantitativos da pesquisa.

Como metodologias de desenvolvimento, traçamos algumas diretrizes, as quais seriam usadas como referência central de nossa atitude científica: a) a sessão de 50 minutos; b) a faixa etária dos clientes; c) o tempo de duração da terapia; d) o mínimo de sessões semanais; e) a gravação e transcrição das sessões; f) o mínimo de clientes para cada pesquisadora e g) a similaridade das intervenções das pesquisadoras.

Ao traçarmos essas diretrizes, não imaginávamos que, na prática, teríamos que questionar algumas destas referências, chegando, em alguns casos, a ter que mudá-las, em virtude da constatação de que não eram tecnicamente viáveis.

a) A sessão de 50 minutos foi a primeira a ser questionada. Observamos que era tempo demais para manter a atenção do cliente. Em geral, este não dispõe de condições motoras para isto. Os efeitos colaterais da medicação tomada (impregnação medicamentosa) às vezes promovia um enrijecimento dos músculos em geral, especialmente os do rosto, o que provocada dificuldade de comunicação pela fala.

Precocemente reavaliamos essas atitudes, utilizando como referência ao modelo fenomenológico aplicado à ACP (Heather, 1977, p.4l) o qual orienta, através da compreensão empática e da aceitação incondicional (Rogers, 1957, p.39-40).

A atitude de respeito pelo limite do outro, apostando para a flexibilidade do modelo de terapia oferecido por nós: neste sentido, o tempo de duração das sessões caiu para 20 minutos em média, período suficiente para que o cliente se expresse sem prejuízo como, também, evitasse um grande desgaste físico e mental.

b) A faixa etária dos clientes estabelecida foi de 18 a 40 anos, de ambos os sexos. Esses critérios foram mantidos sem grandes dificuldades. O que nos motivou a usá-los foi querermos trabalhar com pessoas em fase final de adolescência (cujos surtos esquizofrênicos aparecem com maior freqüência) e em fase de maturidade.

c) Inicialmente nós estabelecemos o tempo que a terapia deveria durar. Atenderíamos o cliente durante o período do surto e, no caso de alta hospitalar, continuaríamos a nível ambulatorial. Em relação a este último, o que observamos foi que os clientes se negavam a voltar ao hospital após a alta, pois eles relatavam medo de serem de novo hospitalizados.

d) Quanto ao número de sessões estabelecido foi de duas sessões semanais, podendo variar para mais ou para menos, a medida em que aparecem variáveis no sentido da motivação (aumento) ou da impossibilidade (diminuição) do cliente.

e) A gravação das sessões seria feita em fita cassete, com o prévio consentimento do cliente e após transcreveríamos literalmente, com o objetivo de perder o mínimo possível do dialogo intersubjetivo.

Este critério, a exemplo dos outros, dependia de um fator externo, representado pelo consentimento da pessoa. Neste sentido, alguns casos foram gravados e, infelizmente, outros foram relatados pela terapeuta, ao final de cada sessão, o que significa um perda considerável do conteúdo da sessão.

f) A princípio ficou estipulado que cada terapeuta atenderia dois clientes simultaneamente, no mínimo, o que não foi possível, pois dependiamos do encaminhamento feito pela Psiquiatria do Hospital, o que não aconteceu, embora tenhamos nos empenhado. Foi-nos alegado que havia diminuído o número de internações de clientes em surto esquizofrênico. Dado a este motivo, tivemos condições de atender até este momento, a seis clientes.

g) A uniformidade das atitudes terapêuticas é condição “sine qua non” quando se realiza pesquisa em grupo. Neste sentido, para dar cientificidade ao nosso trabalho, necessitamos insistentemente discutirmos e nos supervisionar, para que atingíssemos uma linearidade adequada nas intervenções. A presença de similaridade foi sentida a partir do número de dúvidas e problemas comuns surgidos no grupo no decorrer da pesquisa.

3. FALTA DE REFERENCIAL TEÓRICO

A seguir relataremos, de forma mais detalhada, a evolução do trabalho realizado. O passo inicial dado pelo grupo foi recorrer a referências bibliográficas, com o objetivo de nos fornecer algum embasamento. Queríamos saber o que já tinha sido feito nesta área, de forma a termos um ponto de apoio, sobretudo com relação aos aspectos técnicos metodológicos. Tamanha foi a nossa surpresa ao verificarmos que não havia quase nada traduzido para o Português, que nos pudesse indicar se estávamos no caminho certo ou não. Tudo parecia ser extremamente novo. Paradoxalmente, sentimo-nos motivadas e amedrontadas. As críticas de outras profissionais eram muitas. A falta de crédito em nossa intenção científica era quase sempre notada através de gestos de negação, principalmente quando as portas das instituições com as quais contávamos para desenvolver a pesquisa, nos eram fechadas, sob argumentações frágeis e descabidas.

Pedimos ajuda a duas pessoas, que de pronto se interessaram em nos ajudar. A primeira delas, uma amiga, recém chegada do exterior, com formação doutoral numa abordagem aposta ACP. Ela se propôs a conversar sobre a metodologia a ser empregada na pesquisa e, apesar de ter outra formação, foi incentivadora, e isto nos estimulou a continuar.

Depois recorremos a uma supervisora com formação na ACP a qual, com bastante sinceridade, nos informou de que não tinha experiência prática com este tipo de trabalho, mas que estaria pronta a discutir conosco as nossas intervenções terapêuticas fortalecendo-nos e nos amparando para começar.

4. O DIÁLOGO TERAPêUTICO

Selecionamos, para este artigo, um ponto que consideramos, no momento, mais complexo de ser abordado clinicamente: a intervenção terapêutica, a qual constitui o porta-voz de uma abordagem e através dela que se concretiza o diálogo (no sentido de Buber).

Segundo Buber (1989, in Gilles) para que o diálogo aconteça é necessária a disponibilidade mútua. Esse pressuposto filosófico nos fez refletir se nós poderíamos, realmente, estabelecer esse contato com os clientes, considerando a unilateralidade prévia de nossas disponibilidades (pois éramos nós que íamos a eles – a motivação para que este trabalho fosse realizado, era nossa e no deles).

Mais uma vez nos voltamos para a filosofia de Buber, para encontrar as respostas às nossas indagações: “Essa exigência realiza-se entre homens no contexto de como confrontação existencial, conversa e confrontação, que implicam a possibilidade de um verdadeiro relacionamento entre o Eu e o TU entre o homem e as coisas, entre homem e natureza”. (Idb)

Começamos a acreditar que, embora a disponibilidade inicial fosse nossa, poderíamos tentar desenvolvê-la mostrando-nos, para nossos clientes, como pessoas próximas e interessadas neles.

Acreditávamos que o diálogo pudesse se dar se fôssemos pessoas e não são especialistas na relação terapêutica. Sabíamos ainda que algumas condições precisariam estar presentes no cliente e no terapeuta, para que o processo acontecesse. Rogers (1977) destaca algumas das condições para o desencadeamento do processo: que duas pessoas estejam em contato . . . que o cliente esteja em desacordo interno, vulnerável e angustiado … que o terapeuta se encontra em estado de acordo interno e que experimente sentimentos positivos incondicionais e compreensão empática em relação ao cliente.

Acreditávamos que a nossa motivação, a nossa disponibilidade ao cliente, a nossa disposição e interesse em entrar no seu mundo, seriam suficientes para incentivá-lo a aceitar o desenvolvimento desta proposta de trabalho. Queríamos, ainda comunicar, através da nossa disponibilidade, nosso interesse, aceitação e respeito por tudo que o cliente poderia ou não nos comunicar. Sabíamos que o diálogo com esquizofrênicos em surto seria difícil. Geralmente não se dá para escutar o que ele diz. Simplesmente, a sua fala considerada desconexa, sem sentido, desmerecedora de atenção. Sabíamos, ainda, que esta prática e também uma constante no interior das instituições psiquiátricas. Talvez lá seja o lugar onde esta forma de tratamento para com o doente mental seja mais evidente. O tratamento a eles dispensado tem como premissa: 1) a realização do diagnóstico nosológico, e 2) a prescrição de medicação antipsicótica.

Quanto ao diagnóstico, observa-se uma margem de erro considerável. A título de exemplo, o primeiro cliente atendido por nós foi vítima de um equivoco diagnóstico, o qual foi percebido por nós logo na primeira entrevista, embora tenhamos optado pela não interrupção do atendimento, considerando a sua grande necessidade de terapia e a nossa disposição em ajudá-lo.

Quanto à prescrição da medicação anti-psicótica, observamos que esta atua de maneira a produzir o embotamento dos sentimentos das pessoas, produzindo efeitos colaterais a nível psicomotor, mostrando visivelmente, em alguns casos, que os sintomas tendem a ser inibidos de forma relativamente rápida (as idéias alucinatórias, a excitação e a ansiedade, a debilidade das funções integradoras e a erupção dos conteúdos inconscientes. Reca (1979) embora o contato e a abertura, a sua experiência que (Szasz 1977) representam a possibilidade de saúde, permaneçam embargados.

Porém, queríamos desmistificar essa prática, queríamos nos aproximar, quando todos afirmavam que era melhor manter distância.

Queríamos conversar e escutar, quando todos diziam que de nada adiantaria. Queríamos descobrir o sentido de seu discurso, quando todos afirmavam não ter sentido.

Bem: retornando ao ponto centralizado por nós para a presente discussão, ou seja, a intervenção terapêutica, observamos que a medida em que a pesquisa se desenvolvia aparecia, em nós, uma característica de intervenção terapêutica distinta da forma vivenciada por nós, em situação clínica de consultório. Começamos a observá-la e a questioná-la, de modo que ela passou a ser o alvo de nossas discussões. Tentamos delimitá-la e na primeira aproximação verificamos que ela é 1) direta; 2) objetiva; 3) acolhedora; 4) empática; 5) congruente e 6) elucidativa.

Embora tendo todas estas características, ela refletia um perfil que nos surpreendia e nos dava medo de nos estarmos distanciando do enfoque centrado na pessoa, no qual a ênfase para as intervenções acolhedoras e não para as exploradoras.

Começamos a discutir e a analisar as nossas intervenções, no sentido de querermos entender o que se passava. A partir dai, começamos a identificar aspectos presentes neste forma de atendimento que, possivelmente, exerceram grande influência sobre nossa situação clínica.

1. A DIFICULDADE NA MANUTENÇÃO DO DIALOGO

Esta foi nossa primeira constatação.

“o diálogo pode ser silêncio (… ) algumas vezes é muito difícil falar com o esquizofrênico (…) Posso falar a um esquizofrênico até onde ela se dispõe a a me deixar entrar em seu mundo particular que lhe pé próprio. “Buber 1988:165

O discurso da pessoa em surto esquizofrênico especialmente difícil de ser entendido. Em geral, apresenta-se desconexo, cheio de simbologias próprias, que dificilmente poderia ser entendido fora do contexto existencial da pessoa. Percebe-se claramente que os conteúdos inconscientes, presos durante muito tempo, emergem de forma desordenada durante o período de surto. Acreditamos na possibilidade de compreendê-las através e atitudes de aceitação e empatia, por serem facilitadoras da emergência dos conteúdos inconscientes do cliente. Acreditamos também que essas atitudes funcionam de forma contrária aos efeitos da medicação psicotrópica, já que esta última age de maneira a controlar e inibir os sintomas esquizofrênicos, embora proporcione também o embotoamento dos sentimentos da pessoa.

Vivenciamos a dificuldade de trabalhar com intervenções do tipo reflexo de sentimento (Rogers 1977). Sempre que as usávamos, sentíamos que elas passavam despercebidas pelo cliente. Era como se eles não as compreendessem. Concluímos que o cliente precisava de um tempo para resgatar o seu sentimento, reaprender sobre si próprio e, a partir dai, retomar a sua expressividade.

Ainda com relação à resposta do cliente à nossa intervenção, observamos que em todos os casos atendidos os clientes demonstravam, no início, uma grande surpresa, estranheza e desconfiança em relação à nossa disponibilidade e aceitação. Invariavelmente, eles nos perguntavam sobre o porquê de estarmos ali e quem nos tinha enviado. Era como se ninguém ou poucas pessoas lhes tivesse dado atenção e isto lhes proporcionasse descrédito (pelo menos inicialmente) em relação à nossa forma de intervenção. Embora esse fenômeno estivesse presente na maioria dos clientes, o que foi observado a seguir é que em todos os casos atendidos o vínculo terapêutico foi concretizado e não havia nenhum caso de rejeição à Psicoterapia.

Desta forma, fica patente para uns o que representa a dificuldade na manutenção do diálogo terapêutico.

Prosseguiremos enfocando um outro ponto, o que consideramos também influenciador de nossa característica intervencional.

2. A PSICOTERAPIA NA PESQUISA

O fato da Psicoterapia estar sendo usada com fins de pesquisa, parece haver dado um caráter especial à nossa condição dentro da instituição. Observamos que, logo após a passagem da fase de realização do rapport, em que a desconfiança predominava, o vínculo se estabelecia e um fato no acontecia. Passamos a ser vistos por eles como aliados e elementos-elo de ligação deles com o mundo exterior, o que se traduzia pelos inúmeros pedidos de intercedência nossa junto à instituição, para retirá-los de lá.

Esta situação, por outro lado, nos causava certo descontentamento pois, embora o nosso compromisso com o cliente fosse prioritário, tínhamos que respeitar os limites da instituição, ou seja, não tínhamos nenhuma ingerência sobre a quantidade de medicação prescrita pelos médicos para o cliente nem, tampouco, sobre a sua alta hospitalar.

3. A ESPECIFICIDADE DA PSICOTERAPIA EM INSTITUIÇÃO HOSPITALAR, CONSIDERADA POR NÓS COMO O TERCEIRO ELEMENTO DE DISCUSSÃO

Pretendíamos, inicialmente e metodologicamente, realizar atendimentos individuais em consultório, que foram providenciados previamente pela direção do hospital.

Na prática, o que encontramos foram situações de atendimento bem divergentes daquelas pretendidas. Por várias vezes tivemos que realizar atendimento na enfermaria do cliente, em presença de varias outras pessoas (internos, enfermeiras) que costumeiramente interferiam no processo. Isto acontecia às vezes por estar o cliente totalmente prostrado em seu leito, a exemplo de duas pessoas com diagnóstico de esquizofrenia catatônica, outras vezes por se achar ele sob contensão (prática utilizada para conter a agressividade, quando exacerbada). Desta forma, os atendimentos poderiam sofrer interferências as mais variadas, que iam desde pequenos comentários promovidos por outros internos, até verdadeiras parcerias terapêuticas.

É inegável que isto nos causou forte impacto, pois implicou numa reorganização e numa readaptação do modelo previsto para Psicoterapia. Por outro lado, nos levou a refletir sobre novas formas de fazer Psicoterapia, formas estas que, a partir da necessidade de adaptação, tornaram-se em novas possibilidades de intervenções terapêuticas.

Por fim, encontramos uma outra situação que, acreditamos, tenha promovido as maiores modificações técnicas, metodológicas em nosso trabalho.

4. O TEMPO DE PERMANÊNCIA NA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR

O tempo de permanência permitido pela SUS (Sistema único de Saúde) para cada pessoa, de 45 dias por internação. Isto significa que, estando ou no em condições de alta hospitalar, a pessoa dever deixar a instituição no tempo de 45 dias, o que nem sempre coincide com o fim do período de manifestação da esquizofrenia (surto esquizofrênico).

Esta situação nos causou um grande impacto pois sabemos que, na maioria, das vezes, não se faz uma Psicoterapia em um tempo limitado e delimitado previamente, ou seja, este tempo se constitui curto demais para o acontecimento das etapas da terapia (descrição, avaliação, mudança – Rogers 1977) sobretudo em se tratando de esquizofrênicos hospitalizados. Isto nos fez questionar, inclusive, se poderíamos classificar o nosso trabalho como terapêutico. Esta reflexão também nos causou ansiedade e uma tendência a apressarmos o processo da pessoa. Parecia até que queríamos “impor” aos resultados de pesquisa a validade de todos os princípios centrados na pessoa. Queríamos dar provas aos descrentes de que a Psicoterapia Centrada na Pessoa poderia ser utilizada não só em casos benignos mas, também, em casos patológicos.

A seguir e após um trabalho exaustivo de reconhecimento de nossas emoções, passamos a lidar melhor com esse fenômeno subjetivo, conseguindo retomar o nosso objetivo de pesquisa que, vale lembrar, refere-se avaliação das intervenções e escuta terapêuticas no momento do surto. Nesta linha de pensamento fica subtendida a valorização dos componentes alucinatórios da pessoa e a crença de que a escuta, neste momento, pode subsidiar a compreensão mais ampla de seus significados a medida em que eles se revelaram como alternativas de manutenção, como ponto entre a doença e os elementos sadios de personalidade.

A seguir, relataremos um caso prático, o qual foi selecionado para a apresentação, pelo critério do número de sessões atingido e pelo nível de crescimento e mudança apresentado.

Informamos que os dados de identificação são fictícios, para preservação da verdadeira identidade da cliente.

O CASO DEIZE

De posse do que já foi colocado, tentamos descrever (e falar) um pouco sobre nossa experiência na pesquisa. Para tanto, faremos um relato de partes das entrevistas e de nossas intervenções.

DEIZE uma cliente de 35 anos, com história de varias intervenções psiquiátricas, com diagnóstico de Esquizofrenia Simples, há mais de oito anos, sendo que nos últimos cinco anos de tratamento com quimioterápicos, há apenas remissão dos sintomas (agitação e agressividade) em alguns períodos. Na medida em que o tempo passa torna-se mais isolada, relaciona-se pouco e mal com outras pessoas. Apresenta-se muito agressiva, a ponto da família mantê-la afastada do núcleo familiar por mais de um ano, ininterruptamente.

Antes das primeiras “crises” mantinha vida normal, trabalhava no comércio e tinha relações interpessoais e de lazer consideradas regulares.

Atualmente faz uso de Diazepan, Haloperidol e Fenergan e recebe atendimento psicoterápico duas vezes por semana, desde março/94.

Vale salientar que a cliente é considerada um “caso crônico de esquisofrenia” com surtos agudos, em fase final ou de demenciação, com raríssimas possibilidades de remissão dos sintomas, segundo a equipe hospitalar.

No primeiro atendimento e em outros que se seguiram, fomos avisamos para tomar cuidado, pois a cliente muito agressiva sendo, inclusive, oferecida uma pessoa (segurança) para ficar na sala, o que nós agradecemos, pela necessidade que tínhamos de fazer a cliente compreender que confiávamos nela e estávamos dispostos a aceitá-la e caminharmos com ela nossa jornada.

Após nos apresentarmos e falar um pouco sobre o que nos estávamos propondo fazer, houve um longo silêncio e, em seguida, a cliente começou a falar em relação ao seu genitor e sobre a sua permanência no hospital. Pedia-nos ajuda para ir embora para casa.

1º. Atendimento

C – Eu vou embora para casa, você deixa?

P – Você ir, sim, mas primeiro precisa conversar com o seu médico.

C – Quero meu pai.

P – Onde mora seu pai?

C – No Catolé

P – Como o nome da rua?

C – E eu sei .. .( choro )… Quero minha mãe.

P – Onde mora sua mãe?

C – No Catolé

P – Deize mora no Catolé também?

C – … sorri … Silêncio prolongado, olhando fixamente

Essas intervenções foram feitas pela necessidade que tínhamos de observar o nível de desorganização psíquica e, especialmente, para que a cliente entendesse o nosso interesse e manter essa relação, esse diálogo que, para Buber, a forma explicativa do fenômeno do inter-humano.

C – Por que você me olha assim?

P – Porque gosto de conversar com você

C – Mulher, por que tu fala assim comigo?

P – Você não gosta? Como você gostaria que eu falasse?

Nessas intervenções estamos fazendo uma tentativa de penetrar no mundo próprio da cliente, que se mostra hostil e em cujo tom de voz há muita agressividade e ela parece estranhar esse jeito de ser do terapeuta, o que não lhe é comum no dia-a-dia.

C – Sorri .. . Tu é Jar? (amiga)

P – Você me achou parecida com ela?

C – Não. Jar é minha amiga; ela estuda.

Observamos que houve uma rápida identificação quando a cliente tem na terapeuta uma amiga.

Ela se apresenta com marcha lenta, desinteressada, verbalização repetitiva e sem curso lógico. Olhar e face imóveis, com expressão de vazio. Mostra-se ansiosa e inquieta.

Experimentamos a sensação de sermos transparentes, quando ela nos olhava fixamente, dando-nos a impressão de atravessar nosso corpo com o olhar.

Compreendemos que Deize tem certa dificuldade de aceitar nossa aproximação, a forma como nós falávamos e olhávamos para ela, não era comum, ou seja, era sentida como diferente.

Ficou claro o grau de desacordo interno vivido pela cliente e também a dificuldade em aceitar a aceitação do outro.

2º. Atendimento

Neste atendimento a cliente já entra no consultório apresentando certa agressividade no tom da voz.

C – Eu fiz alguma coisa? O que foi que eu fiz? (agressiva)

P – Você fez alguma coisa

C – Não! Quem é tu? O que está fazendo aqui?

P – Sou Psicóloga e estou aqui para conversar com você

C – Conversar o que?

P – O que você desejar

C – E eu se . . . Você pensa que sou espírita? (agressiva)

P – Estou aqui para te ouvir o que quiseres e tiveres vontade de me dizer

Com essa última intervenção queríamos mostrar cliente que ela estava livre para se expressar ou não.

C – Aqui elas tornam tudo de mim! Tomam o chinelo, o vestido, o meu lanche. Eu vou ficar aqui (no consultório) fazendo papel de besta, ? (agressiva)

P – Não, nós estamos aqui para conversar. Você não quer?

C – Silêncio .. . Ele se faz de santo mas judeia muito comigo, bate em mim, me maltrata muito

P – Ele bate em você, judia de você?

C – Ele se faz de santo mas no presta, bate muito em mim, na minha cabeça

P – Quem ele?

C – Car. Ele d injeção aqui, aqui …. (irmão)

A cliente sai para beber água e volta. Ao sentar-se, com os punhos cerrados, bate na cadeira chorando e dizendo:

C – Quero ir embora, por que eu não vou? Todo mundo vai e eu fico … Eu também sou filha de Deus!

P – Você está com raiva, Deize?

C – Estou com ódio (enfaticamente)

P – Você está com ódio

C – Você conhece Fá? Ela muito ruim, toma minhas coisas, arenga comigo (irmã)

P – Não, quem é Fá?

C – Silêncio . . . Quero ir embora daqui

É com dificuldade e de forma ainda superficial e desorganizada, que a cliente começa a expressar seus sentimentos, a relatar fatos ligados aos familiares. Exprime agressividade não só através das palavras mas a própria postura agressiva.

3º. Atendimento

P – Boa tarde, Deize. Como você esta?

C – E eu sei … silêncio .. . Eu vou ficar aqui, ?

P – Não, Deize. Vocês ficar aqui (consultório) se quiser conversar comigo

C – Conversar o que?

P – O que você quiser

C – Eu não sei … eu não sei. Por que você fala assim comigo? Por que me olha desse jeito? Você tem raiva de mim? (agressiva)

P – Não, Deize. Se eu estou vindo conversar com você, porque não tenho raiva

C – Você Jar? Ela minha amiga, mora na Maciel Pinheiro.

P – Não, eu não sou Jar, mas gosto de conversar com você.

Tentamos mostrar-lhe que, embora no sendo Jar, estávamos disponíveis para escutá-la.

C – Estou agoniada! Quero ir para casa!

P – Você não quer me falar como é essa agonia?

C – E aqui (põe a mão no peito) Eu não valho nada, ninguém gosta de mim, sou como um cachorro, ninguém faz conta de mim (chora)

P – Não, Deize, eu não acho que você um cachorro! Você uma pessoa e eu gosto de você.

Nesse momento da terapia sentimos necessidade de intervir de forma que a cliente se percebesse valorizada como pessoa.

Mais uma vez a não aceitação e a dificuldade de ser aceita. Daí fazermos intervenções que, de certa forma, levassem-na a compreender a nossa aceitação e a nossa disponibilidade e em ouvi-la e que ela se sinta valorizada como ser humano.

Nas sessões que se seguiram Deize apresentava altos e baixos, momentos de extrema agressividade e outros de passividade, que se intercalavam. Houve sessões em que ela não aceitou o atendimento e o expressava agressivamente.

C – O que você está fazendo aqui?

P – Venho conversar com você, Deize. Você no quer?

C – Não! Não! (gritava) nem morta! Olha ela com esse jeito, só quer ser sabida! Olha a como ela fala, como olha para mim! Eu tenho ódio (retira se muito irritada, falando palavrões).

Nesse período acreditamos que Deize estivesse fazendo transferências negativas, expressando-as agredindo fisicamente várias pessoas (funcionários e pacientes). Mesmo assim, nos dias de atendimento nós estávamos lá, e de alguma forma, tentávamos um diálogo com ela. Era uma maneira de estarmos presentes, aceitando-a. Em dado momento tivemos a impressão de que Deize no estava rejeitando unicamente o atendimento mas, também, a nossa pessoa. Pode ser ainda uma forma de expressar sua revolta contra aqueles que, para ela, representam a instituição que a mantêm “presa” e que não a compreende em seu mundo.

Após essa fase, Deize passou a não mais agredir. Ela ficava no leito, isolada e indiferente, simplesmente não atendia ao chamado para a psicoterapia. Havia informações de que ela permanecia grande parte do tempo deitada. Entendemos tentativa de experienciar seus sentimentos tenha sido muito dolorosa e ela tenha nova mente recuado, afastando-se da realidade.

14º. Atendimento

Aqui, Deize veio espontaneamente expressar o desejo de ir embora para casa e como se sentia desprezada.

C – Eu Quero ir embora para casa. Estou desprezada (chora muito)

P – Você esta se sentindo desprezada e por isso fica triste

C – Fá não gosta de mim, rouba tudo (expressão de raiva)

P – Você tem raiva de Fá (irmã)

C – Tenho muita (continua chorando e vai para a enfermaria)

Deixo-a por alguns minutos e depois vou até lá

P – Você quer conversar comigo?

C – (chora) Porque tu tens tanta raiva de mim?

P – Eu não tenho raiva de você. Venho aqui para conversar com você e quero ajudá-la

C – Trouxeram isso! Você não está vendo que eu não vou botar meus pés nisso?

P – Você não gosta de sandália?

C – Não, eu não gosto de amarelo

Nesse período fui informada de que a cliente tentara agredir o Psiquiatra e agrediu uma outra paciente, fazendo referências “minha Psicóloga, aquela que tem o nariz assim”.

Deize volta a ter dias de isolamento, sem querer relacionar-se com ninguém, após os quais passa a agredir funcionários e pacientes inesperadamente.

Nos atendimentos ela faz colocações que podem expressar bem o que vem sentindo, inclusive a sua revolta. Percebemos que Deize perdeu a noção de limite e se impõe diante dos outros, agredindo-os fisicamente.

C – Isso é um inferno! Eu quero painho! Eu sou filha de Deus!

P – Por que você bateu em Adri (Aux. de Enfermagem)

C – Porque ela no presta . . ninguém presta … Todo mundo tem tudo, eu tenho o que? Me jogam aqui e faz de conta que eu não existo!

Nos dias que se seguiram Deize não agrediu ninguém mas se apresenta hostil, arredia, mantêm-se isolada, no seu próprio mundo. Não fala nem se aproxima de outras pessoas, o que vinha fazendo dias antes. Fica visível a agressividade com as pessoas que representam a prisão dela. Apresenta-se muito ansiosa por se encontrar sem cigarro.

18º. Atendimento

Neste atendimento, Deize preferiu ser atendida na enfermaria.

P – Como você está, Deize? (ela estava muito encolhida, era um dia frio)

C – (Silêncio prolongado)

P – Estas com frio?

C – Sorri. Eu estou; tu estas? Tu tens blusa de frio?

P – Não. E você tem?

C – Tenho em casa. Onde tu mora é em Bodocongó?

P – Não. Centenário

C – Eu não sei onde é. Tu e Jar?

P – Não

C – Ela é minha amiga, faz tempo, mas não conheço mais ela.

P – Voce não conhece mais ela?

C – Não; ela mora sozinha em Bodocongó, numa casa sozinha. A gente brincava tanto, tomava cerveja . . Eu quero ir embora, detesto isso aqui! Aqui

só tem puta . . . Tu conhece Bay (tia)

P – Não

C – Ela granfina tem meia Kendall. Eu também tenho meia Kendall em casa. A minha roupa não feia?

P — Acho a tua blusa bonita

C – Tu achas? Tenho muita roupa e não posso tomar conta, fico aqui presa sem direito a nada. Eu sou gente, vão chamar a polícia para me prender sem nenhum motivo … isso pode ser? num tá errado? Eu sou filha de Deus! Estou perdendo a minha mocidade aqui dentro.

Nessa sessão Deize se apresenta bem mais orientada, fala dos seus sentimentos e da impossibilidade que lhe é imposta e questiona se e correta mantê-la presa sem motivo.

Alterna seu comportamento entre isolada e agressiva. Bate nas pessoas e disse, duas ou três vezes, que iria nos bater. Nós estávamos ali, poderíamos ser identificadas como sua amiga mas, ao mesmo tempo, éramos parte daqueles pessoas que a mantinham “presa”, sem direito a nada, nem de cuidar do que era seu, naquele lugar onde ela estava perdendo a sua mocidade.

31º. Atendimento

Chegamos ao hospital e não encontramos BD na enfermaria. A auxiliar de enfermagem sai e volta com ela.

P – Boa tarde, Deize. Vamos conversar um pouco?

C – O que? (muito agressiva)

P – Você estava tomando banho de sol?

C – (Levanta o braço e me bate no rosto)

P – Não repita o que você fez, Deize! Em quem você queria bater?

C – (Silêncio prolongado)

P – Eu gosto de conversar com você, mas no venho aqui para você me bater! Se você bater outra vez, coloco-a em contensão! (com muita autoridade)

C – (continua em silêncio – imóvel)

P – Pode ir Deize. Hoje eu não quero mais conversar com você.

Sentimos uma profunda irritação e o desejo de revidar, até para que a Deize perceba e comece a ter a noção de limite. Não pensamos em desistir do atendimento, mas não sabíamos qual seria a nossa reação no próximo atendimento, quando novamente estivéssemos frente a frente com BD. Houve uma mistura de sentimentos: surpresa, irritação, necessidade de fazê-la compreender os seus limites, decepção

32º. Atendimento

Aqui, Deize se encontrava sob contensão por haver agredido pacientes e funcionários.

P – Boa tarde, Deize. Eu estou muito triste com você. Tenho vindo aqui e procurando te ajudar e Você me bateu, lembra-se? Mas não quero deixar de vir a não ser que você tente nova agressão, o que espero não aconteça.

BD continua imóvel no seu mundo. Depois começa a chorar e a pronunciar frases que não consigo entender.

P – Não compreendi o que você falou . .. quer repetir? (ela continua em silêncio, Parece ignorar a presença das outras pessoas.

Deize prossegue, durante dias, agredindo as pessoas, não se mostra disponível para falar, diz ter falado tudo.

Percebo que a minha relação com Deize mudou, fico meio insegura, temendo nova agressão. Não tenho me aproximado fisicamente. Ela tem ficado muito tempo em silêncio, não tenho estimulado o diálogo.

34º. Atendimento

Deize veio espontaneamente.

P – Como você está?

C – Eu não gosto daqui quero ir embora para casa, não vem ninguém aqui, Fá tem tudo, eu estou passando fome. Em casa vou comer galinha

P – Fá tem tudo isso em casa?

C – Tem coca, doce, bolo…. (silencio prolongado) Aqui só tem ladrão, roubaram minha calça, estou parecendo uma puta, nua

P – Você esta parecendo uma puta.

C – Se levam tudo e eu fico nua… Eu quero uma roupa, essa é velha demais, ta vendo aquela tem short jeans?

P – E você tem?

C Nada, tenho um baú de roupas .. . e trazem isso! (Silêncio). Tu estás bonita, deixa eu ver tua blusa . . . ah! vermelha, nâo ? (Silêncio). Tu tens pasta?

P — Pasta?

C – De dentes, Colgate .. . eu preciso de pasta, ninguém traz nada

Deize não apresenta agressividade mas manifesta sua insatisfação por no dispõr das coisas de que necessita no dia-a-dia, como roupa, creme dental, alimentos. E fala como se percebesse que seus familiares têm e podem dispor de tudo, enquanto ela não pode dispor nem mesmo do que tem.

Começamos novamente a nos aproximar fisicamente de Deize. Achamos importante para a relação terapêutica.

35º. Atendimento

Deize estava muito alterada, não queria falar com ninguém, gritava e chorava porque seu pai não veio buscá-la.

38º. Atendimento

P – Boa tarde, Deize. Como você esta?

C – Quero para casa (hum, hum) Quando que eu vou? Todo mundo vai, faz tanto tempo que estou aqui.

P – Você está querendo ir para casa?

C – E eu tenho casa? Tu foi lá em Fa?

De repente compreendemos que, embora Deize peça sempre para ir embora, não considera aquela casa como sua.

P – Não, estou querendo ir

C – Então vai

P – Ainda não tenho o endereço

C – 844

P – Esse é o número da casa?

C – É Catolé

P – Sim, e o nome da rua?

C – E .. . . .. (lonqo tempo tentando lembrar-se). No sei … Tu conhece Jar

P – Você gostaria que eu conhecesse Jar?

C – Jar .. . menina (sorri)

P – Hum, Jar

C – No. ar . .. Tu escreve o nome dela a? Deixa eu ler

P — Tem o nome dela aí?

C – Não

P – Tem o nome de quem?

C – Deize

P – Você quer escrever o nome dela para que eu não esqueça?

C – (Pega o lápis e escreve) Jar .. . E com Z ou com S? Ah! com Z (soletrava enquanto escrevia)

P – Você quer escrever o meu nome?

C – Escrevo. Mi – ner .. . (soletrava enquanto escrevia)

P – Ah! Deize, como eu estou contente com você

C – Sorri. Tu tá contente?

P – Com você estou

Deize começa a dar sinais mais evidentes de crescimento e reintegração realidade. Lê e compreende o que foi escrito, quando identifica seu nome nas anotações. Tenta lembrar-se de seu endereço, escreve o nome de sua amiga e ainda se pergunta sobre a forma de escrevê-lo. Apresenta diálogo menos desorganizado que, embora escasso, significativo, pois são evidências de um reencontro com o próprio EU.

37º. e 38º. Atendimentos

Em que, ao chegar ao hospitai, encontro Deize fora da enfermaria, com outras clientes.

C – Eu não gosto daqui, painho não vem me buscar, não ? Não tem doce, nada! Tu tem pasta de dente aí?

P – A sua não está guardada?

C – Acabou, eu quero passar nos dentes (silencio olhar distante). Tu fez as unhas, posso ver.

C – Toca levemente coa’ a ponta dos dedos. Eu posso?

P – Pode

C – Toca as unhas por inteiro, com a maior firmeza e segurança. Eu faço as unhas pinto (sorri)

P – Você gosta de pintar as unhas?

C – Gosto . .. olha o que fizeram

P – Cortaram as tuas unhas

C – E deixaram assim, sem limpar cortaram meu cabelo também! Olha que horror

P – Você não gosta

C – Desse jeito eu posso gostar

Deize me percebe como outra pessoa em quem ela não pode tocar sem consentimento, como se a noção de limite e respeito começasse a ressurgir e experimenta isso com mais confiança, com mais firmeza, como se observasse até onde poderia ir. Percebe-se como pessoa, com auto-estima mais elevada, quando exige coisas de melhor qualidade para ela própria.

C – Tu conheci Bay? (tia)

P – Ela sua tia

C – É. Ela não mora aqui.

P – Você gostaria que ela morasse aqui?

C – Nada! Faz muito tempo

P – Faz muito tempo

C – Que eu estou aqui, quero ir para casa, fico aqui presa, painho não vem, ninguém vem

P – Ninguém vem aqui te ver

C – Jar. Tem medo de cachorro. Aqui tem cachorro?

P – não

C – Tem . ..

P – É por isso que Jar não vem aqui

C – E eu se …

Após esses atendimentos recebo a informação por funcionários que Deize tem conversado mais, canta algumas músicas e participa de momentos de lazer na instituição, dançou e recebeu um “troféu” de melhor dançarina.

Percebemos que ela começa a reconhecer o espaço alheio quando nos pergunta se pode tocar em nossas unhas. Há evidências de orientação espaço-temporal.

39º. Atendimento

P – Boa tarde, Deize. Como você esta?

C – Sei 1á . Tu tens desodorante?

P – Você quer desodorante?

C – Eu tenho Spree e gosto de colônia, sabonete .. . (Deize se levanta e vai pedir batom auxiliar de enfermagem)

C – Fá tem tudo shampoo, creme, pasta, colônia … Come tudo, ela muito nervosa

P – É nervosa

C – Tu não foi na casa dela … Minervina, tu tem colõnia Alfazema? Me dá um pouquinho para eu passar

P – Aqui não

C – Tem em casa? Traz pra nim, eu tomo banho e passo

P — Eu vou trazer

C – Tu vai comprar nas Brasileiras?

Deize me surpreende ao me chamar pelo nome, pois quando algum lhe perguntava ela sempre respondia Que não sabia, que não me conhecia. Começa a ter consciência e necessidade de cuidar do próprio corpo. Não há indícios de agressividade e o pensamento está menos desorganizado. Faz referências a situações (local) onde anteriormente adquirira objetos para gerir-se por si mesma.

40º. Atendimento

Deize não consegue parar, vai e volta da enfermaria para o posto de enfermagem pedindo cigarro e doce inúmeras vezes. Depois de longo tempo vai para o refeitório. Volta em seguida

C – Minervina, tu tá sozinha? (senta-se) a bichinha … (silêncio). Estou morrendo de fome, não agüento mais, aqui eu só como xerém e café (idem, idem ) Tu traz bolo, coca e coxinha pra mim?

P – Tu queres que eu traga tudo isso? Escolhe dois que eu trago

C – Coxinha e coca

P – Hum hun

Deize se apresenta muito ansiosa e inquieta, mas não agressiva. Praticamente não conversa. Chama-me pelo nome e expressa sentimento de solidariedade quando vem ao posto e me faz companhia porque eu estava sozinha.

Fui informada por algumas auxiliares de enfermagem e pela Assistente Social de que Deize vem apresentando mudanças no comportamento, está menos agressiva e se comunica melhor com os outros. Uma auxiliar me diz que Deize estava pedindo para fazer as unhas.

41º. Atendimento

P – Boa tarde, Deize

C – Eu estava dormindo (hum hum) O que isso? E meu bolo?

P – Não! O que foi que você escolheu para eu trazer?

C – Coca e coxinha. Me dá (comendo) Cade Jar? Ela não veio?

P – Você gostaria que ela tivesse vindo?

C – (Silêncio) . .. Tu foi na casa de Fa? … Eu passei colônia Alfazema Suissa cheirosa, né? Mas o vidro e bem pequenininho … Eu não comi galinha, não

P – Não

C – Nada, roubaram, mas eu gosto

P – De que tu gostas?

C – De painho e de mainha. Ele veio aqui mas não demorou, foi logo embora… Tu conhece Paulo Sergio?

P – Paulo Sérgio . . . (ex-namorado)

C – Era meu namorado

P – Hum h hum você gosta dele?

C – Não, não gosta moais (cabeça muito inclinada, apertando uma mão na outra, ficou assim longo tempo)

P — Está pensando?

Deize lembra-se de fatos acontecidos no atendimento anterior, fala sobre os seus sentimentos Quando se refere aos pais e ao ex-namorado; como se houvesse uma ligação, passa a uma reflexão introspectiva e apresenta postura de desânimo — cabeça inclinada, e aperta as mãos com certa ansiedade.

42º. Atendimento

Deize encontrava-se deitada e só após um tempo resolveu vir conversar. Falou um pouco sobre seus familiares e situações nas quais os mesmos não permitiam sua participação. Mostra-se mais orientada e calma, embora dissesse estar impaciente por que o pai não veio buscá-la.

Este é nosso último atendimento a Deize, pois na sessão seguinte, ao chegarmos ao hospital, ela havia recebido alta. Fomos até a sua residência mas não chegamos a falar com ela. Estava num quarto muito escuro e não conseguimos nem mesmo vê-la.

5. CONCLUSÃO DO CASO

O que tentamos demonstrar com os trechos dos atendimentos aos clientes em surto esquizofrênicos, a dificuldade, muitas vezes, de fazermos intervenções do tipo reflexão de sentimentos, em virtude do embotoamento dos mesmos por parte dos clientes.

O diálogo, como vimos, buscou, dentro dos nossos limites (humanos) a aceitação não crítica dos sentimentos e pensamentos da cliente, companheirismo e apoio quando nossa intuição nos dizia ser necessário com a maior autenticidade possível. Algumas vezes intervenções como mãe, e outras como amiga e, em dado momento, foi necessário agirmos com autoridade para mantermos a nossa integridade física. Enfim, nosso trabalho se constituiu de intervenções mobilizadas a partir do material trazido pela cliente no momento terapêutico.

Embora tantos questionamentos tenham sido feitos, percebemos que, contrariando as expectativas iniciais da equipe hospitalar, mudanças significativas ocorreram no comportamento de Deize, mudanças estas que foram por nós percebidas e que são relatadas por membros da equipe hospitalar. Verificamos que a cliente expressa melhor seus sentimentos, deixa-se aproximar e se aproxima mais das outras pessoas, participa de atividades de lazer, apresenta maior orientação espaço-temporal, percebe-se como pessoa e apresenta elevação de auto-estima, demonstra necessidade de cuidar – do próprio corpo.

Essa experiência para nós tem uma enorme importância e nos faz acreditar na viabilidade da ACP para essa clientela, levando-se em consideração a tendência para a atualização que esta presente em qualquer organismo vivo (Rogers 1987).

“ Atrás da grades de condicionamento massificante lutamos heroicamente para vencer os conflitos, as confusões, a doença … A vida está constantemente procurando florescer, mesmo que esteja sob as piores condições, com a planta que na escuridão de um porão cresce com dificuldade, mas cresce em direção à luz.” (A. M. dos Santos, 1987)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BUBER, M. (1974). EU e TU. Editora Morais, São Paulo

DE NICOLA, L.M. (1985). Reconsiderar la Psico-Patologia: algumas reflexiones desde el enfoque centrado em la persona. Buenos Alres, II Encontro Latino da Abordagem Centrada na Pessoa

GILES, Ranson Thomas – História do Existencialismo e da Fenomenologia. Editora EPLI – São Paulo

HEATHER, N. (1977). Perspectivas Radicais em Psicologia. Zahar Editores, Rio de Janeiro

HOLANDA, A. (1992). Ser ante o mundo: O Pensamento de Martin Buber e a Abordagem
Centrada na Pessoa. Texto Apresentado no Fórum Internacional da ACP – Holanda

LEITÂO, Virgínia Moreira (1986). O Enfoque Centrado na Pessoa no Tratamento de um Caso de Esquizofrenia. Trabalho apresentado no III Encontro Latino da ACP – Sapucaí Mirim –

RICA, T. (1979). Psicoterapia de las psicosis en la adolescência. Ed. Pards. Buenos Aires

ROGERS, C.R. & KINGET, M. (1977). Psicoterapia e Relações Humanas. Ed. Interlivros. Belo Horizonte

ROGERS, C.R. (1987). Abordagem Centrada no Cliente ou Abordagem Centrada na Pessoa.

In: Quando fala o coração. Editora Artes Médicas, Porto Alegre

ROGERS, C.R. ; STEVENS, Barr, (1991). De Pessoa para Pessoa. Citado por Gundlin na comunicaco subverbal e expressividade do terapeuta: Tendências da terapia Centralizada no Cliente, com esquizofrênicos. Editora Riomina, São Paulo

SANTOS, A.M. (l987). Momentos mágicos: Energia da Vida. Quando fala o coração. Editora Artes Médicas, Porto Alegre

SZASZ, F.S. (1977). Ideologia e Doença Mental. Rio de Janeiro, Zahar Editora

Trabalho apresentado ao VII Encontro Latino Americano da Abordagem Centrada na Pessoa, realizado de 9 a 16 de outubro de 1994, em Maragogi – AL — Brasil.