O psicólogo na clínica cirúrgica

Pedro Santo Rossi

Nosso trabalho diário consiste na visita, leito a leito, nas clínicas Cirúrgica e Ortopédica, além da Unidade Semi Intensiva. Aqueles pacientes estão ali em preparo para, ou recuperação de, uma intervenção cirúrgica ou procedimento similar. Para todos os efeitos, na linguagem do hospital, são pessoas doentes; doentes que precisam de cura. Nesse contexto, pergunta era: Qual seria a possível e necessária atuação do psicólogo?

Diagnóstico de transtornos

Uma orientação existente era a de diagnosticar e classificar os doentes conforme o DSM-IV. No entanto, é importante a ser considerado é que o paciente internado não é um doente mental [1], não é caso de classificação psiquiátrica como tendem a exigir alguns teóricos (ou burocratas) da psicologia hospitalar. Os critérios do DSM-IV foram definidos pela Associação Psiquiátrica Americana como material auxiliar de trabalho (em psiquiatria), e não uma “camisa de força” capaz de enquadrar qualquer situação de vida, ou mesmo de hospitalização.

“Embora este volume intitule-se Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, a expressão transtorno mental infelizmente implica uma distinção entre transtornos ‘mentais’ e transtornos ‘físicos’, que é um anacronismo reducionista do dualismo corpo/mente. … O problema criado pela expressão transtornos ‘mentais’ tem sido muito mais nítido do que sua solução, e, infelizmente, ela persiste no título do DSM-IV, porque ainda não encontramos um subtítulo apropriado.”[2]

“Além disso, ainda não existe um consenso sobre a escolha das dimensões perfeitamente adequadas a serem usadas para fins de classificação.”[3]

“Em vista da diversidade de apresentações clínicas, é impossível abranger cada situação possível pela nomenclatura diagnóstica.”[4]

“A maior parte dos conjuntos de critérios apresentados neste manual inclui critérios de exclusão que são necessários para estabelecer limites entre os transtornos e para clarificar diagnósticos diferenciais.”[5]

Não se trata aqui de uma condenação explícita do DSM-IV (mais por falta de argumento do que de vontade), mas de sua utilidade e propriedade nos atendimentos a beira do leito, onde toda obra (830 páginas), se reduz a uma página que trata do Eixo IV: Problemas Psicossociais e Ambientais, pois do restante os transtornos são investigados a partir de causas neurológicas, orgânicas, traumas físicos, induzidos por substâncias, etc., etiologias que estão ao largo da formação e da atuação do psicólogo. Além disso qualquer atuação do psicólogo está limitada ao tempo decidido e utilizado pela permanência do paciente aos cuidados médicos, diferentemente aos psiquiatras que cuidam de doentes mentais internados (eles usam o DSM-IV?).

Hospital escola

Na visão de um hospital-escola (um serviço especializado, limitado às especialidades), cada pessoa é um “caso” a ser estudado e resolvido. Devido à especialidade de cada professor (e conforme o andamento da matéria em estudo), a pessoa não é tomada para ser estudada e resolvida como um todo, mas somente a parte comprometida, o órgão doente ou o “problema referido pelo paciente”. Portanto o “caso” não é a pessoa, mas a parte que interessa àquele estágio dentro da especialidade. Este relato realista, senão simplório, longe de irônico, tende mais para o enfrentamento de uma realidade cruel: “Faz-se o que se pode, com o que se tem.” É o que se tem? Alguns residentes e alguns internos, além das visitas semanais dos professores das diferentes matérias (quem nem sempre concordam entre si, quanto aos diagnósticos e aos procedimentos). Nesse contexto, pergunta era: Qual seria a possível e necessária atuação do psicólogo?

Integração da psicologia no contexto médico

Eventualmente o psicólogo era chamado para “apagar fogo”, quando um paciente, por qualquer razão, estava rebelde, ou deprimido, não aderente ao tratamento, etc. Isso se primeiro não fosse requisitado o psiquiatra para uma medicação “efetiva”.

A psicologia hospitalar precisava achar o seu espaço, dentre as atividades multidisciplinares, precisava ser vista e reconhecida entre outros profissionais de saúde. Optamos por olhar a relação entre os envolvidos no processo.

Atuação na relação

Um dia, ao chegarmos na clínica cirúrgica, os internos acorreram pedindo intervenção junto ao um paciente que recusava atendimento. Havia sido internado na noite anterior, pela mãe. Homem de 35 anos, com hematomas no rosto e nos braços, com as roupas sujas de sangue, ainda com cheiro de cachaça. Dizia haver caído da escada, enquanto a aparência levava a se pensar numa briga. Por dez horas teve que ser contido no quarto pelo guarda de segurança e nenhum procedimento havia sido possível; não dormiu, nem deixou ninguém dormir sossegado. Ao chegarmos, analisado cautelosamente o ambiente, dispensamos a segurança e tivemos uma conversa bem particular. Resistente de início, aos poucos foi entendendo nossos propósitos (ajudar). Terminamos com um acordo de cooperação, chamamos o interno para os devidos procedimentos médicos e duas horas depois o paciente foi liberado.

Por ter sido uma intervenção “espetacular”, gerou perguntas e proporcionou maior respeito dos outros profissionais envolvidos. Difícil mesmo é como explicar àqueles jovens (formandos em medicina), o valor e a eficiência de uma postura pessoal, fundamentada numa abordagem centrada na pessoa. Queriam saber o que havíamos falado para o paciente, enquanto o procedimento eficiente tivera sido a forma de ouvir o cliente (empatia, congruência e aceitação). Difícil porque são dois mundos diferentes, enquanto um é focado no órgão doente, outro é centrado na pessoa por inteiro, na relação do cidadão com os serviços da instituição pública. Nesta relação não se discute o teor técnico do procedimento, mas o aspecto fenomenológico da sensação do paciente naquelas condições, quer dizer, não interessa qual seja a realidade da instituição, mas sim a percepção na óptica da pessoa, no seu ponto de vista.

Há de se entender que a pessoa que chegou à situação de internação, provavelmente, não o fez por diletantismo, sua estadia nesse ambiente não é uma recreação opcional. Por mais comum que seja a relação do profissional com a instituição, para o paciente é uma situação estressante, traumática até. Os procedimentos profissionais teriam que levar em conta, não só o foco doente ou ferido, mas também o entendimento do organismo como um todo. Mas não é esse o procedimento comum: o médico, especialista (ou especializando), está sinceramente envolvido com o caso em estudo, um procedimento específico; a enfermagem realiza as prescrições; a assistência social tenta resolver situações; os estudantes (seja de medicina ou de enfermagem) olham o caso em estudo; sobra, para a psicologia, a tarefa de ouvir e integrar as diversas faces do serviço, sem esquecer que está num campo de trabalho onde a hegemonia está nos procedimento médicos.

Mais ainda, o que é mais importante, a atuação do psicólogo hospitalar não está dirigida para a doença, mas para a relação do paciente com a instituição, independentemente ao trauma ou intervenção, ou mesmo à personalidade ou caráter. O mesmo é válido no atendimento de funcionários, onde o que se focaliza não é a personalidade e o caráter do indivíduo, mas sua situação conflituosa, seja no trabalho, seja na família.

Isto lembra a fala de Aristóteles: Quando de bate com a madeira no gongo de bronze, o que se ouve? O som do bronze?; o som da madeira?; não, o que se ouve é o som do encontro, da relação entre eles. Na relação do cliente com a instituição (e aí toda a equipe), o resultado não depende só do paciente, nem só da atividade do profissional, mas da qualidade e da intensidade de cada um no encontro que realizam. Colocamos assim para tentar mostrar que a análise particularizada de cada parte, nunca vai mostrar o resultado do encontro, pois este é único, é flogístico, representa o momento que acontece. É a sensibilidade do momento, do aqui e agora.

O administrador trabalha com estatísticas de ocupação de leito, com números, não com pessoas. A recepção administra vagas e interna o número de cadastro, não interna a pessoa. A enfermagem atende leitos, realiza os prescritos, obedece ordens, não atende pessoas. O médico analisa o trauma, a patologia, os procedimentos curativos; atende o organismo (senão só o órgão), não atende as pessoas. O interno estuda para a prova. Ninguém ali tem tempo para “se envolver” com pessoas, todos têm serviços a fazer; serviços tão descentralizados, tão específicos, tão especializados, tão cartesianamente científicos, que não cabem na pessoa comum que está ali no leito. Só resta ao psicólogo hospitalar emprestar-lhe o ouvido, e ouvir.

Ouvir o som das relações

Encontramos aí o nosso espaço, “ouvir o som das relações” e procurar afinar esse som. Isto lembra o Buda, que ao ouvir a conversa de um barqueiro que afinava sua cítara (poderia ser uma viola) comentava que não podia esticar muito a corda pois poderia arrebentar, enquanto se a deixasse frouxa, não produziria o som desejado. Daí Buda depreendeu a sabedoria de evitar os extremos. Se, ao ouvir, aguçarmos nosso senso crítico e apontarmos todos os desmandos da equipe multidisciplinar (não é interdisciplinar), estaremos nos condenando ao suplício de colocarmos todos contra nós; se por outro lado, afrouxarmos nossa sensibilidades, fazermos ouvidos moucos, estaremos contra nossa formação idealista de um serviço voltado para o cliente, no caso, o cidadão.

Aristóteles fala de ouvir, Buda fala de ouvir, Rogers fala de ouvir, nós estamos tentando aprender a ouvir. Ouvir as palavras que o cliente fala, na fala de qualquer assunto. Importante é saber a fala que ele usa, a forma como se expressa; para quando tiver que falar alguma coisa para ele, usar as suas falas, o seu vocabulário.

Não nos cabe discutir mudanças nos procedimentos de outros profissionais envolvidos, não é essa nossa função nem intenção, mas firmar um ponto de apoio em nossos procedimentos, o nosso envolvimento com a relação do paciente com a instituição. A bem da verdade este é um dos reais sofrimentos do psicólogo, pois ao estar de ouvidos abertos e percepção acurada, não pode deixar de se envolver nos desmandos, erros e omissões, situações tão comuns e corriqueiras que ninguém parece estar interessado em resolver. Talvez mesmo, somente o psicólogo esteja olhando um quadro mais amplo e percebendo numa perspectiva particular, pois é nisso que se propõe, pois todos os outros estão somente ocupados com suas partes nos serviços, por melhores que sejam os resultados dessas especialidades.

Nosso negócio não é buscar fatos e argumentos que justifiquem uma intervenção profissional nos distúrbios ou transtornos de comportamento. Não estamos com cliente em terapia, sua busca naquele local foi de um procedimento curativo, um procedimento médico. A intervenção do psicólogo hospitalar, a nosso ver, está na compreensão da relação, não do procedimento médico em si, mas na forma como o cliente sente (entendendo ou não) o procedimento.

Não é o momento de propor ao cliente um redirecionamento de sua vida, uma reconstrução de sua personalidade, mas de procurar atenuar o choque cultural (choque que dói no doente) entre os mundos técnicos dos profissionais da instituição e o mundo sensível do cliente desses serviços. Mesmo os enfoques de caráter preventivo para possíveis situações posteriores não cabem bem nesse momento, pois pode levar o paciente a situação de “mea culpa” por se ter permitido chegar ao estágio tal da doença, e assim criar mais um problema para quem já está sofrendo. Num atendimento a uma paciente internada após o rompimento da sutura da cesárea, incorremos no erro de apontar para o fato dela (a paciente) estar obesa, e que isso dificultava qualquer trabalho de sutura. Por maior que fosse a verdade, não era o momento de apontarmos tal deficiência da paciente. A paciente reclamou e tivemos que aceitar a recriminação. Prevenção se faz com quem não está no hospital. No hospital se cuida da eficácia, o melhor que se possa fazer, com o que se tem para fazer. A eficiência indiscutível dos programas preventivos só pode ser implementada nos ambulatórios, ou melhor ainda, nas comunidades.

A opção teórica

Buscamos na Abordagem Centrada na Pessoa, uma proposta viável para um atendimento possível a beira do leito. Antes de mais nada, não é a pessoa que está em questão, mas a relação da pessoa com o ambiente hospitalar, a relação da pessoa com o fator estressante, a sua hospitalização que promove a despersonalização, onde deixa de ser o Fulano de Tal, para ser “o leito 7, o amputado.” E só há forma de entender essa relação, a forma como ela entende.

Conforme Rogers em “Um jeito de ser”;

“O primeiro elemento poderia ser chamado de autenticidade, sinceridade ou congruência. Quanto mais o terapeuta for ele mesmo na relação com o outro, quanto mais puder remover as barreiras profissionais ou pessoais, maior a probalidade de que o cliente mude e cresça de um modo construtivo.” (p.38)

“A segunda atitude importante na criação de um clima que facilite a mudança é a aceitação, o interesse ou a consideração – aquilo que chamo de ‘aceitação incondicional’. ” (p.38)

“O terceiro aspecto facilitador da relação é a compreensão empática. Com isso quero dizer que o terapeuta capta com precisão os sentimentos e significados que o cliente está vivendo e comunica essa compreensão ao cliente. (…) Este tipo de escuta ativa e sensível é extremamente raro em nossas vidas. Pensamos estar ouvindo, mas muito raramente ouvimos e compreendemos verdadeiramente, com real empatia. No entanto, esse modo especial de ouvir é uma das forças motrizes mais poderosas que conheço.”(p.39)

Um paciente estava com toda barriga costurada (costurada porque a barriga era a dele, seria um abdome suturado se fosse no médico), e não aceitava ficar internado, queria porque queria ir embora. Ao ouvir a fala do cliente, saber que todo estrago fora feito ao cair da laje que estava fazendo, sobre uma lata que lhe cortou toda barriga, conversamos sobre o trabalho e os cuidados na construção de uma laje. Falamos sobre o tempo necessário para que uma laje fique boa (um mês escorada, mesmo que pareça seca e pronta) e não demorou muito para que o pedreiro entendesse a necessidade de manter as suas escoras (a sutura), sem abusar de maiores esforços.

Um paciente em preparação para um cirurgia no intestino estava rebelde, não aceitava ficar tanto “em jejum”, com aquela “comidinha de hospital”. Ouvindo a fala do cliente, ouvindo a sua história, ele dizia de seu costume de comer bem, do seu trabalho pesado – trabalhava com construção. Começamos a falar dos problemas das reformas em casas velhas e chegamos ao item de reformas de encanamentos e de esgotos. Logo o cliente entendeu e passou a aceitar a dieta.

Nem tudo são flores

Por melhores que possam ser nossos procedimentos, o relaxamento das tensões perante um trauma qualquer, ou preparando o paciente para uma possível demora nos procedimentos cirúrgicos diante a tantos problemas relatados pela equipe médica, fica difícil quando, dia após dia de jejum e promessas de cirurgia, o cliente se vê (da forma como ele vê) deixado para o dia seguinte. Uma paciente politraumatizada num acidente automobilístico, depois de uma semana de jejum diário para a cirurgia; um dia faltava anestesista, outro dia faltava equipamento, outro dia havia uma emergência, …, …, chegou ao limite de sua aceitação quando a cirurgia foi mais uma vez adiada “… porque a paciente estava fraca”. Também pudera, uma semana de jejum!

Uma paciente internada pela quarta vez para uma “operação de vesícula”, mais uma vez fora dispensada por impossibilidade do procedimento devido a sua “pressão alta”. Revoltada, ela pergunta: “Quem vai resolver minha pressão alta?” Seria deficiência da paciente, em não acatar as recomendações médicas quanto à alimentação? Seria deficiência profissional em medicar suficientemente a paciente?

Se o que temos a fazer é melhorar a relação do paciente com a instituição, debalde as deficiências dos dois, não nós cabe ser um “relações públicas” a serviço da instituição, mas um profissional da saúde, em prol do cidadão. O paciente traumatizado, ferido, adoecido, antes de ser um caso específico para quaisquer especialidades, é um ser organísmico integral, um ser que pensa, que sente – é um ser humano, além de um cidadão usufruindo de um direito legal.

“Pouco importa que o estímulo venha de dentro ou de fora, pouco importa que o ambiente seja favorável ou desfavorável. Em qualquer uma dessas condições, os comportamentos de um organismo estarão voltados para a sua manutenção, seu crescimento e sua reprodução. Essa é a própria natureza do processo a que chamamos vida.” (Rogers, 40)

Bibliografia

DSM-IV (1995) Manual Diagnóstico e Estatístico de Tratamentos Mentais Porto Alegre: Artmed

Rogers, Carl (1983) Um jeito de ser. São Paulo: EPU

1 Se, eventualmente, for um doente mental, sua estadia ali não é para tratamento mental, mas para um outro atendimento médico.

2 DSM-IV p. XX

3 DSM-IV p. XXII

4 DSM-IV p. 4

5 DSM-IV p. 5

Psicólogo hospitalar nas Clínicas Cirúrgica e Ortopédica, e UTI – Complexo Juquery – Franco da Rocha – SP

Texto apresentado no III Forum Brasileiro da ACP. Ouro Preto-MG (10 a 16/10/99)